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    2020-02

    關(guān)注！《圍產(chǎn)新生兒新型冠狀病毒感染防控管理預案（第一版）》發(fā)布
    發(fā)布時(shí)間：2020-02-04 15:17:31作者：精科醫學(xué) 來(lái)源：精科醫學(xué)


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    自2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒感染已出現迅速傳播的臨床流行病學(xué)特征，人群普遍易感，其病原屬于β屬的新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV) [1-3]，其基因特征與重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS coronavirus, SARS-CoV)和中東呼吸窘迫綜合征(MERS coronavirus, MERS-CoV)有一定區別[4-5]。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是其主要的傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳播。已發(fā)現孕產(chǎn)婦感染2019-nCoV的病例，截至目前報道的最小年齡的兒童患者為9個(gè)月，迄今暫無(wú)圍產(chǎn)期胎兒感染和新生兒感染病例的報告。

    鑒于2019-nCoV感染對于新生兒這一特殊免疫低下人群可能造成危害[7-8]，根據冠狀病毒感染的歷史文獻和此次2019-nCoV感染的最新資料，基于國家法定的乙類(lèi)傳染病并按甲類(lèi)傳染病管理的特點(diǎn)，結合傳染病防治法及最新的世界衛生組織(WHO)有關(guān)2019-nCoV感染的處置原則，中國當代兒科雜志編輯委員會(huì )圍產(chǎn)新生兒新型冠狀病毒感染防控管理預案工作組提出了新生兒2019- nCoV感染防控管理建議。





    1 疑診及確診孕婦的圍產(chǎn)期處理原則


    1.1 母親疑似2019-nCoV感染新生兒處理流程

    (1) 產(chǎn)科與新生兒科保持溝通，如發(fā)現產(chǎn)前疑似病例，通知新生兒科，告知高危產(chǎn)婦信息。

    (2) 產(chǎn)科如產(chǎn)時(shí)發(fā)現產(chǎn)婦疑似病例，提前呼叫新生兒科醫生，使其有充足時(shí)間穿戴防護裝置。在產(chǎn)房進(jìn)行復蘇準備，新生兒科醫師進(jìn)入前要全面防護(包括帽子、護目鏡、防護服、手套和N95口罩等)。

    (3) 如疑似產(chǎn)婦隨后2019-nCoV檢測為陰性，新生兒一般情況好，可隨母親進(jìn)行母嬰同室；如新生兒反應欠佳，有呼吸困難相應表現，進(jìn)入新生兒科觀(guān)察。如疑似產(chǎn)婦隨后2019-nCoV檢測為陽(yáng)性，新生兒進(jìn)入隔離病房進(jìn)行隔離診療。


    1.2 危重癥孕母病例(按照國家衛健委定義)新生兒處理流程

    (1) 符合如下標準之一，如呼吸衰竭、膿毒癥休克、合并其他器官功能衰竭，立即進(jìn)入重癥監護病房并在條件允許時(shí)盡快轉運定點(diǎn)診治醫療機構，隔離收治，產(chǎn)兒科共同制訂分娩決策。

    (2) 產(chǎn)后隔離治療：母親由感染科治療為主，新生兒建議隔離14d。隔離治療的產(chǎn)婦治愈后，可考慮母乳喂養。

    (3) 新生兒處理原則：由于孕婦高熱及低氧血癥，胎兒發(fā)生宮內窘迫、早產(chǎn)風(fēng)險增加，應嚴密監護新生兒，轉診新生兒需做好隔離防護。采血和呼吸道分泌物檢測病毒核酸。目前雖然未見(jiàn)母嬰垂直傳播的直接證據，但基于2019-nCoV感染的發(fā)病機制可能與SARS和MERS有相似之處，而SARS等均有母嬰傳播的個(gè)案報道，因此，不能除外2019-nCoV垂直傳播的可能性。






    2 疑診及確診的新生兒處理原則

    2.1 診斷

    新生兒感染后臨床表現可能會(huì )和成人表現相似，表現為無(wú)癥狀感染、輕癥感染和重癥感染，新生兒尤其早產(chǎn)兒的癥狀表現可能更為隱匿，不具有特異性，需要仔細觀(guān)察與甄別[6-7]。潛伏期一般為3~7d，最長(cháng)一般不超過(guò)14d。確診感染需要在上呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子)或者下呼吸道標本(痰、肺泡灌洗液、氣管插管吸取分泌物)標本中檢測出2019-nCoV核酸或者病毒基因測序與已知的2019-nCoV高度同源[8-9]。

    (1）疑似感染病例：在分娩前14d和分娩后28d以?xún)鹊挠?019-nCoV感染病史的母親分娩的新生兒，或者新生兒期間直接暴露其他有2019-nCoV感染病史的接觸者(包括家庭成員、醫護人員、探視者)，無(wú)論有無(wú)癥狀，應考慮疑似感染病例。

    (2）確診感染病例：對于疑似病例，若具備以下病原學(xué)證據之一，可確診：
    ① 呼吸道標本或血液標本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽(yáng)性；
    ②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源。


    2.2 防治基本原則
    (1) 如患兒有2019-nCoV患者接觸史，且臨床有咳嗽、發(fā)熱表現，胸片提示有肺部浸潤影像學(xué)改變，則為疑似病例。進(jìn)行流感、呼吸道相關(guān)病原、血培養等檢驗進(jìn)行相關(guān)疾病排查，并進(jìn)行2019-nCoV PCR檢測確診。
    (2) 如母親為2019-nCoV PCR檢測陽(yáng)性病人，所生新生兒需進(jìn)入新生兒病房隔離、監護，并進(jìn)行2019-nCoV PCR檢測確診。

    2.3 治療方面
    目前尚無(wú)有效的抗冠狀病毒藥物[10]。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物?？勺们槭褂渺o脈用丙種球蛋白。
    (1）所有疑似或確診新生兒病例應盡早收入新生兒病房監護與治療，臨床以對癥、支持治療為主，維持內環(huán)境平衡，盡量避免氣道內操作。實(shí)施有效的單間安置和執行接觸隔離、飛沫隔離，在進(jìn)行易產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)執行空氣隔離措施。
    (2）新生兒重癥病例的治療:在對癥治療基礎上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。對于以“白肺”為表現的重癥急性呼吸窘迫綜合征患兒，大劑量肺表面活性物質(zhì)、一氧化氮吸入，高頻振蕩通氣(high- frequency oscillatory ventilation, HFOV)可能具有療效。特別危重病例必要時(shí)需要實(shí)施持續腎替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)與體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)治療。

    2.4 出院標準
    (1）無(wú)癥狀感染：每隔2d采集上呼吸道標本(鼻咽拭子+咽拭子)檢測2019-nCoV，連續2次(至少間隔24h)呈陰性結果。
    (2) 上呼吸道感染：體溫恢復正常3d以上、癥狀改善、連續2次(至少間隔24h)采集的上呼吸道分泌物標本(鼻咽拭子+咽拭子)檢測2019-nCoV呈陰性結果。
    (3) 肺炎：體溫恢復正常3d以上、呼吸道癥狀癥狀好轉，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續2次(至少間隔24h)采集的上呼吸道標本(鼻咽拭子+咽拭)和下呼吸道標本(痰液)檢測2019-nCoV都呈陰性結果。





    3 感染防控處理意見(jiàn)


    嚴格遵照國家衛生健康委員會(huì )《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南(第一版)》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見(jiàn)醫用防護使用范圍指引(試行)》的要求執行。

    3.1 傳染病防控醫療規范
    (1）門(mén)診分診及收治病人流程：所有門(mén)診新生兒病人需經(jīng)醫院統一分診，如有發(fā)熱，進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診通道就診。
    (2）轉運病人流程：①轉運前醫生詳細詢(xún)問(wèn)患兒病史，特別是有否接觸來(lái)自有2019-nCoV感染的流行病史的患者，以及相關(guān)癥狀。②如有疑似2019-nCoV感染的病人接觸史，且癥狀體征疑似，建議按照流程規定隔離處理。
    (3) 新生兒病房探視制度：①在2019-nCoV流行期間，暫停新生兒病房探視。②新生兒科患兒家屬需經(jīng)醫院統一監測排查方能進(jìn)入。
    (4）病房管理：疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點(diǎn)醫院隔離治療。疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。
    ①新生兒科劃定為過(guò)渡病房、隔離病房及普通病房。病人入科前根據分診情況，確定進(jìn)入何種病房。疑似病例置于溫箱中，不使用開(kāi)放式搶救臺。物品專(zhuān)用。
    ②入NICU后醫護人員應嚴格洗手，隔離室NICU醫護人員要穿隔離衣和戴手套，如果新生兒有呼吸道癥狀，還要戴N95口罩，進(jìn)行吸痰等操作時(shí)佩戴護目鏡。醫護人員將診療操作集束化，盡量減少接觸病人。使用輔助通氣的疑似病例加用頭罩，頭罩內放置負壓吸引管，呼吸機出氣端連接過(guò)濾器并接入負壓吸引器，吸痰時(shí)使用密閉吸痰管。用于人工通氣的復蘇囊連接過(guò)濾裝置。

    3.2 高危新生兒的處理原則
    新生兒2019-nCoV感染的水平傳播途徑依據風(fēng)險大小依次為密切接觸傳播及飛沫傳播(照護者、家庭成員、家庭來(lái)訪(fǎng)者)、醫院內獲得性感染、在公共場(chǎng)所接觸到感染源等。針對高危對象，應詳細詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史：
    (1)發(fā)病前14d內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；
    (2) 發(fā)病前14d內曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
    (3) 有聚集性發(fā)病或與2019-nCoV感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。
    符合其中1條者，應將患者采取單間安置，醫學(xué)觀(guān)察14d(若根據臨床流行病學(xué)、臨床和實(shí)驗室檢查等能夠明確排除疑似或確診2019-nCoV感染，可提前結束醫學(xué)觀(guān)察)，
    在觀(guān)察期間執行如下措施：
    ①醫務(wù)工勤人員在接觸患者時(shí)執行接觸隔離、飛沫隔離措施，在進(jìn)行容易產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)執行空氣隔離措施；
    ②為降低風(fēng)險，避免使用患病母親的母乳進(jìn)行喂養，如采用捐贈母乳，則在使用前采用巴氏消毒后使用；
    ③患兒產(chǎn)生的醫療廢棄物置雙層感染性醫廢袋，并且采用含氯制劑噴灑消毒作用不少于10min(消毒劑濃度按傳染病疫源地消毒要求執行)，再按感染性醫廢處置；
    ④患者非一次性使用的醫用織物要床旁收集，推薦采用含氯制劑噴灑消毒作用不少于10min(消毒劑濃度按傳染病疫源地消毒要求執行)，再按感染性醫用織物處置；
    ⑤患者所在房間終末消毒優(yōu)先采用過(guò)氧化氫霧化或氣化消毒，或含氯制劑噴灑消毒。

    3.3 觀(guān)察期間疑似或確診疑病例處理原則
    如果患兒在觀(guān)察期間出現疑似或確診2019-nCoV感染癥狀，需執行以下措施：
    (1）立即隔離，按規定流程處理，應在具備有效隔離條件和防護條件的定點(diǎn)醫院隔離治療；
    (2）患兒所在房間在徹底消毒處理前禁止收治患兒；
    (3）患兒所在房間的其他患兒需進(jìn)行醫學(xué)隔離觀(guān)察，等待疑似患兒確診結果，如果排除2019-nCoV感染，解除隔離，如果確診，則需觀(guān)察14d。




    執筆：史源、富建華、王來(lái)栓、楊杰、杜立中、周文浩

     

    預案工作組名單(按姓氏拼音為序)：杜立中(浙江大學(xué)附屬兒童醫院)、馮星(蘇州大學(xué)附屬兒童醫院)、馮琪(北京大學(xué)第一醫院)、富建華(中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院)、黑明燕(首都醫科大學(xué)附屬兒童醫院)、胡曉靜(復旦大學(xué)附屬兒科醫院)、李占魁(西北婦女兒童醫院)、陸國平(復旦大學(xué)附屬兒科醫院)、母得志(四川大學(xué)附屬第二醫院)、史源(重慶醫科大學(xué)附屬兒童醫院)、湯澤中(北京大學(xué)第一醫院)、王亞娟(首都醫科大學(xué)附屬兒童醫院)、王傳清(復旦大學(xué)附屬兒科醫院)、王來(lái)栓(復旦大學(xué)附屬兒科醫院)、夏世文(湖北省婦幼保健院)、徐建青(復旦大學(xué)附屬公共衛生中心)、楊于嘉(中國當代兒科雜志編輯部)、楊杰(廣東省婦幼保健院)、張崇凡(復旦大學(xué)附屬兒童醫院)、曾玫(復旦大學(xué)附屬兒科醫院)、鄭軍(天津中心婦產(chǎn)科醫院)、周偉(廣州婦女兒童醫學(xué)中心)、周文浩(復旦大學(xué)附屬兒科醫院)、周曉玉(南京醫科大學(xué)附屬兒童醫院)、周曉光(南京醫科大學(xué)附屬兒童醫院)

     

    參考文獻

    [1]新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）[S]. 北京：國家衛生健康委. 2020. (1)

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    [3]World Health Organization. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases[EB/OL]. (2020-01-14). https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/20200114-interim-laboratory-guidance-version.pdf?sfvrsn=6967c39b_4&download=true. (1)

    [4]World Health Organization.SARS (severe acute respiratory syndrome)(2019)[EB/OL]. https://www.who.int/ith/diseases/sars/en/. (1)

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